ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARI

Yaralanma genellikle sabit ayak üzerinde ani dönme hareketi sırasında ortaya çıkar. Daha nadiren dize gelen doğrudan darbeler, trafik kazaları, yüksekten düşme ve endüstriyel kazalar sonrasında ön çapraz bağ yaralanmaları ortaya çıkabilir. Bu durumda, ön çapraz bağ yaralanmalarına arka çapraz bağ, yan bağlar ve menisküslerin yaralanmaları da eklenebilir.  Ön çapraz bağ yaralanması sırasında dizde ani bir kopma hissi ile birlikte şiddetli bir ağrı ortaya çıkar. Bazı bireyler  bağın kopma sesini duyabilirler ve sıklıkla yere düşerler. Diz ekleminin içinde hızla gelişen kanamaya bağlı olarak şişlik meydana gelir.

Ön çapraz bağ yırtığının tanısı, yaralanma oluş şeklinin ayrıntılı olarak anlatılması ile başlar. Bunu dikkatli bir muayene izler. Sadece bu hikaye ve muayene ile ön çapraz bağ yırtığının tanısı %90’ın üzerinde bir oranda konabilir. Bazen ilk anda diz çok ağrılı olduğu için yeterli bir muayene yapılamayabilir. Bu durumda 10 gün içinde yapılacak ikinci bir muayene tanı koydurucudur. Erken dönemde tanı konması gerekiyorsa MRG tanıya yardımcıdır.

Ciddi diz yaralanması geçiren bütün hastalarda röntgen grafileri elde olunmalı ve kemiklerde kırık olup olmadığı araştırılmalıdır. Ön çapraz bağ yaralanmalarında grafiler genellikle normaldir. Manyetik rezonans görüntüleme ön çapraz bağ yırtıklarının tanısında %90’ın üzerinde doğruluk oranına sahiptir. Ayrıca eşlik eden menisküs, yan bağ ve kıkırdak yaralanmaları ve kemik ödemlerine tanı konabilir. Ancak nadir de olsa MRG yanıltıcı olabilir, bağ işlev görmeyecek derecede yaralanmış olduğu halde MRG’de bağın devamlılığı korunmuş gibi görülebilir. Bu nedenle tedaviye karar verirken MRG tek belirleyici değildir, muayene ve hikaye bulguları da göz önüne alınmalıdır.
Tedavi Seçenekleri

Genç, spor yapan veya aktif yaşam stiline sahip bireylerde ön çapraz bağ yaralanmalarının tedavisi cerrahidir. İleri yaşta olup yüksek aktivite seviyesinde olmayan, spor yapmayan ve günlük yaşamda dizinde boşluk ve emniyetsizlik gibi yakınmaları olmayan bireylerde cerrahi tedavi yapılmayabilir.

Büyümesinin tamamlamamış çocuklarda önceleri büyüme tamamlanana kadar bekleyip daha sonra cerrahi tedavi yapılması önerilmekteydi. Ancak günümüzde, cerrahi tedavi yapılmayan çocuklarda dizde geri dönülmez menisküs ve kıkırdak yaralanmalarının oluştuğu görüldükten sonra, ibre cerrahiyi daha erken yaşlarda yapma yönüne kaymıştır.

Cerrahi olmayan tedavi seçilmişse, dizde oluşabilecek emniyetsizlik ve boşluk hissini azaltmak için kas güçlendirme programları önerilir ve dizi zorlayıcı sporlarda koruyucu dizlikler kullanılabilir. Ancak şiddetli bir zorlanma olduğunda her ikisi de dizin yerinden çıkmasını engelleyemez ve dizde ilave yaralanmalar ortaya çıkabilir.
Ön çapraz bağ yaralanması olan bireylerde amaç, dizdeki boşluk ve emniyetsizlik hissini ortadan kaldırmak, kişinin spor veya zorlayıcı aktiviteler sırasında güvenle basabileceği bir diz elde etmektir. Başka bir amaç, ilk yaralanma sırasında hasar görmemişse menisküsleri korumak ve tamir edilebilen menisküs yırtıklarını onararak ileriki yıllarda dizde oluşabilecek aşınma ve yıpranmanın önüne geçmektir. Cerrahinin başka bir amacı sporcuları, yaralanma öncesinde bulundukları spor seviyesine geri döndürmek ve dizde yeni yaralanmalar oluşmasını engellemektir.
Ön çapraz bağ tamiri nasıl yapılır?

Eğer ön çapraz bağ, yapıştığı yerden bir kemik parçası kopartarak ayrıldı ise, kopan kemik parçası yerine tutturulur. Daha çok çocuklarda görülen bu durumda tespit vidalar veya dikişler ile yapılabilir. Bu işlem çoğunlukla artroskopik olarak yapılır, ender durumlarda açık cerrahi gerekli olabilir. Erişkinlerde ön çapraz bağ, çoğunlukla gövdesindeki lifler ayrılıp parçalanarak yırtılır. Saçaklanmış bir doku şeklindeki bağın tamiri mümkün değildir ve ameliyat sırasında yeni bir doku ile bağın onarılması gerekir. Bağ tamiri için sıklıkla diz çevresindeki kasların kirişleri kullanılır. Bunun için en sık kullanılan doku, dizin ön kısmında yer alan ve iki ucunda kemik bloğu ile alınan patellar tendondur. İkinci sıklıkta kullanılan doku, dizin arka kısmında yer alan ve hamstring tendonları olarak bilinen dokulardır. Hamstring tendonlarının uçlarında kemik bloğu yoktur. Bazı durumlarda kadavradan alınmış ve sterilize edilerek kullanıma hazır hale getirilmiş dokular kullanılabilir. Allogreft adı verilen bu dokular, genellikle birden fazla bağın yaralandığı ve kişinin kendi dokularının yetmediği hallerde; daha önce cerrahi yapılmış ve kendi dokuları kullanılmış olan olgularda ve çok küçük çocuklarda tercih edilebilir. Seksenli yıllarda popüler olan sentetik bağlar, başarısız sonuçları nedeniyle terk edilmiştir.

Ameliyatın basamakları nelerdir?

Önce bağ tamirinde kullanılacak olan doku alınır, bu dokuya greft adı verilir. Daha sonra diz artroskopisi yapılarak eklem içindeki diğer yapılar değerlendirilir. Menisküs ve eklem kıkırdağında yaralanma varsa gerekli girişim yapılır. Daha sonra diz eklemindeki kemiklere tüneller açılarak, yeni bağın geçeceği yol hazırlanır. Bu tünellerin içinden greft geçirilerek uygun gerginlikte kemik tünellerin içinde tespit edilir. Bunun için metal veya eriyebilen vidalar, çapraz çiviler ve u şeklinde çiviler kullanılır. Bağı yerinde tutan bu vida ve çiviler rahatsızlık vermediği sürece ömür boyu vücutta kalabilir ve çıkartılmaları gerekmez.

Ameliyat 40 dakika ile 1 saat arası sürebilir. Diz eklemi içinde biriken kanı dışarıya almak için dren adı verilen ince plastik bir hortum yerleştirilir, bu dren genellikte ameliyattan 24 saat sonraki pansuman sırasında çıkartılır.

Çift demet ön çapraz bağ onarımı ne demektir?

Hastanın dizinin özellikleri, cerrahın deneyimi ve tercihine göre tek veya iki demet ön çapraz bağ tamiri yapılabilir. Özellikle iri yapılı hastalarda, bağın orijinal yelpaze yapısını daha iyi oluşturmak için çift demet bağ onarımı yapılabilir. Bu hastalarda 2 yerine 4 ayrı tünel açılır ve 2 greft dokusu farklı açılarda gerginliği ayarlanarak tespit edilir. Deneysel çalışmalarda, tek demete üstün bulunmasına rağmen, hasta uygulamalarında belirgin bir fark olmadığı bulunmamıştır.

Ameliyat sonrası dönem

Ameliyat sonrasında hastanede kalış süresi 1-3 gün arası değişebilir. Anestezinin etkisi geçtikten sonra koltuk değnekleri ile ayağa kalkmak mümkündür. Aynı gün veya ertesi gün diz hareketlerine başlanır ve dizinizi 90 dereceye kadar bükebilmeniz hedeflenir. Ameliyat sonrasında birkaç hafta boyunca koltuk değneği kullanarak dizi aşırı yüklenmelerden korumak gerekli olabilir. Üç hafta içinde tam diz hareketinin kazanılmış olması gerekir. Yerleştirilen greft dokusunun kemik tünellere kaynayarak tutunması 6 hafta sürer. Bu süre sonrasında normal yürüme ve araba kullanma imkanı olur. Yerleştirilen dokunun tam olarak olgunlaşıp sağlamlaşması bir yıl sürer, ancak 5. aydan sonra sportif aktivitelere başlamak mümkündür.

Ameliyatın başarısı nasıldır?

Ön çapraz bağ cerrahisi sonrası ülkemizde ve dünyada bildirilen başarılı sonuç oranları %80–90 arasındadır. Teknik sorunlar, yeni oluşan yaralanmalar ve dize yerleştirilen dokunun yeni bir bağ şeklinde olgunlaşıp sağlamlaşmaması nedeniyle hastaların % 10-20’sinde yeterli başarı elde edilmeyebilir. Bunların da bir kısmında yeniden bağ cerrahisi gerekli olabilir.